第19章心脏病人非心脏手术的麻醉

发布于:2021-06-20 13:49:29

心脏病人非心脏手术的麻醉 特点 ? 心血管病变无法彻底纠正; ? 急诊、亚急诊手术的术前准备不充分; ? 无心脏手术时相应的循环支持措施; ? 需要进行的手术及疾病可加重循环负担; ? 心功能损害严重并伴有其他脏器损害的病人麻 醉风险最大。 5/3/2019 徐医附院麻醉科 术前评估 ? 先天性心脏病 ? 左向右分流:代表性疾病为PDA、ASD、VSD ? 发育落后 ? 肺动脉高压形成 ? 肺血流/体循环血流:<1.5、>1.5; ? 分型:动力型、阻塞型 ? 形成机制、活动受限情况、心衰发作情况、X-ray片表 现、心导管检查:PAP、PVR、血流分流方向、吸氧 试验、降压试验 ? 活动受限,有心衰史 ? 艾森曼格氏综合症 5/3/2019 徐医附院麻醉科 术前评估 ? 先天性心脏病 ? 右向左分流:代表性疾病为TOF 1)Hb>200g/L, Hct>60% 2)明显杵状指和紫绀,SaO2 < 70% 3)频繁蹲踞 4)主A骑跨>50% 5)肺血管及左心室发育差 6)缺氧性发作 5/3/2019 徐医附院麻醉科 术前评估 ? 瓣膜病 1)病变性质:狭窄比关闭不全危险性大; 2)严重程度:狭窄程度、返流率大小; 3)心肌损害:有无心衰;AS伴有晕厥、心绞痛、心 衰三联症提示病情严重; 4)肺动脉受累情况:是否伴有肺动脉高压; 5)综合因素如下: 5/3/2019 徐医附院麻醉科 术前评估 ? 瓣膜病 ? 综合因素判断: ① 瓣口狭窄程度 MS(cm2)轻:2.5~1.5;中:1.5~1.0;重:<1.0。 AS(cm2/m2)轻:>0.8;中:0.5~0.8;重:<0.5。 ② 反流率 MI 轻:<30%;中:30~60%;重:>60%。 ③肺A 高压(mmHg):轻:30~40;中:40~70;重:> 70。 ④心衰史及心功能低下 ⑤多种心律失常 ⑥心胸比例>50% 5/3/2019 徐医附院麻醉科 术前评估 ? 瓣膜病 ? 综合因素判断中的几个注意点: ? MS: LAP>12mmHg, 血管外肺水开始增多;LAP> 25mmHg, 血管外肺水100%增多;肺动脉高压形成,病 情加重,且易诱发右心衰 ? MI:随二尖瓣环扩大,反流率增多,心脏再度扩大,扩 大越明显,心功能越差 ? AS:左室肥厚,顺应性下降;跨瓣压差(mmHg) 轻:> 40;中:40~75;重:>75。晕厥(3-4Y)、心绞痛 (50%合并CAD)、心衰(2-3Y)三联症;心脏骤停, 必须电复律,心脏按压往往不能奏效 ? AI:心脏扩大在所有瓣膜病中最显著,临床上称之为“牛 心” 5/3/2019 徐医附院麻醉科 术前评估 ? 冠心病 ? 不稳定心绞痛,运动ECG阳性 ? Ⅰ级: 日常生活的体力活动不引起心绞痛,但在剧烈、 节奏快、时间长的工作或娱乐时发生心绞痛。 Ⅱ级: 日常生活稍受限,*地行走>2条街区或蹬楼梯≥2 层可诱发心绞痛。 Ⅲ级: 日常生活体力明显受限,*地行走1~2条街区或 上一层楼梯即发生心绞痛。 Ⅳ级 : 稍活动甚或休息即发生心绞痛。 不稳定性心绞痛,尤其Ⅲ-Ⅳ级者,围手术期心梗发 生率可达28%且死亡率高。 5/3/2019 徐医附院麻醉科 术前评估 ? 冠心病 ? 3~6月内急性心肌梗塞(美国心脏协会、美国心脏医师协会: <6周) ? 充血性心衰 ? 顽固性心律失常 ? EF<35% ? 左主干或多支冠脉狭窄 ? 心脏扩大,活动后有呼吸困难、应激超声心动图阳性 ? 休息状态ECG缺血表现 ? 伴有中~重度高血压 5/3/2019 徐医附院麻醉科 术前评估 ? 心功能判断 1.NYHA 心功能分级 1994年,美国纽约心脏学会(NYHA)对心功 能分级进行了修订,并收入了加拿大心血管病 学会关于心绞痛症状分级的内容 Ⅰ级: 患者有心脏病,但体力活动不受限 制。一般的体力活动不引起过度的疲劳、心悸、 呼吸困难或心绞痛(心功能代偿期) 5/3/2019 徐医附院麻醉科 术前评估 ? 心功能判断 1.NYHA 心功能分级 Ⅱ级:患者有心脏病,体力活动稍受限制。休息时 感觉舒适,但一般的体力活动会引起疲劳、心悸、呼 吸困难或心绞痛(Ⅰ度或轻度心衰) Ⅲ级:患者有心脏病,体力活动大受限制,休息时 尚感舒适,但比一般为轻的体力活动就会引起疲劳、 心悸、呼吸困难或心绞痛(Ⅱ度或中度心衰) Ⅳ级:患者有心脏病,体力活动能力完全丧失。休 息时仍可存在心力衰竭症状或心绞痛。进行任何体力 活动都会使症状加重(Ⅲ度或重度心衰) 5/3/2019 徐医附院麻醉科 术前评估 ? 心功能判断 2. Killip 泵功能分级 急性心肌梗塞发生泵衰竭时,Killip等按其程度将之分为四 级: Ⅰ级:无心力衰竭的症状及体征,但PCWP可轻度升高。病 死率0~5% Ⅱ级:轻至中度心力衰竭,肺部罗音出现范围小于两肺野的 50%,可出现第三心音、奔马律或其他心律失常,有肺淤血的 X线表现。病死率10~20% Ⅲ级:重度心力衰竭,肺部罗音范围大于两肺野的50%,可 出现急性肺水肿。病死率35~40% 20mⅣl级/h:)心,源皮性肤休湿克冷,,血紫压绀<,1呼2吸kP急a(促9,0m脉m率H>g)10,0b少p尿m。(病< 死率85~95% 5/3/2019 徐医附院麻醉科 术前评估 ? 心功能判断 3.Forrester分型 Forrester等提出,血流动力学指标肺毛细血管嵌压 (PCWP)与临床表现肺淤血、肺水肿有相关关系: ⑴当PCWP升至18~20mmHg时,开始出现肺淤血; ⑵PCWP在20~25mmHg时,出现中度肺淤血; ⑶PCWP在25~30mmHg时,出现重度肺淤血; ⑷PCWP>30mmHg时出现急性肺水肿。 5/3/2019 徐医附院麻醉科 术前评估 ? 心功能判断 3.Forrester分型 Ⅰ型:既无肺淤

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