2012农村基层医院抗菌药物合理应用培训

发布于:2021-10-16 03:29:33

抗菌药物临床应用专项整治——合理使 用抗菌药物、麻醉药品管理及规范使用
峄城区人民医院 杨其伟 二O一二年八月

2012-9-22

主要内容:
? 1.抗菌药物的概念 ? 2.基层地区不合理应用抗菌药物的现状 ? 3.抗菌药物临床应用的基本原则 ? 4.抗菌药物临床应用的管理 ? 5.基层抗菌药物的适应证 ? 6.抗菌药物的合理选用及案例分析 ? 7.我院药剂工作考核标准 ? 8.麻醉药品管理规范使用

一、抗菌药物的概念

抗菌药物的概念
抗菌药物指治疗细菌、支原体、衣原体、 立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所 致感染性疾病病原的药物,不包括治* 核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾 病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。

抗微生物药物 具有抗菌 抗结 药物作用 核病药 的中药制 剂 抗真 菌类

抗生素类

化学合成 抗菌药物

抗病 毒药

抗寄 生虫病

抗麻 风药

B-内酰胺类

氨基糖 甙类

四环 素类

酰胺 醇类 硝咪 唑类

大环内 林可霉 多肽类 酯类 素类 喹喏酮 类

磺胺类 呋喃类

青霉素类

头孢菌素

碳青霉 单环B烯类 内酰胺类

头霉素类

氧头孢类

青霉 素G

耐酶 青霉素

广谱青 霉素类

第一代 第二代 第三代 第四代 头孢菌素 头孢菌素 头孢菌素 头孢菌素

二、基层地区不合理应用 抗菌药物的现状

基层地区不合理应用抗菌药物的现状

抗生素滥用与细菌耐 药性的主要原因

来自患者因素 来自医生因素 (吃药赶时髦,看广告 (医生在诊断、处方、 吃药,不按医嘱用药 剂量、疗程、给药途 要求医生用新药, 径 等方面的错误) 贵要等现象)

我国农牧业中广泛滥 用抗菌药物

不合理应用抗菌药物的主要表现:
? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ①选择对病原体无效或疗效不强的药物 ②药物剂量不足或过大 ③用于抗菌药物对之无效的病毒感染 ④细菌产生耐药性后继续用药 ⑤产生耐药菌二重感染时未改用其他有效药物 ⑥给药途径或给药间隔时间不当 ⑦发生严重毒性或过敏反应时仍继续用药 ⑧不适当的抗菌药物联合 ⑨过分依赖抗菌药物 ⑩过早停药或感染控制多日而不及时停药 ⑾无指证或指证不强的预防用药

合理应用抗菌药物标准
1987年WHO提出合理用药标准
⑴处方药应为适宜的药 ⑵在适宜的时间以公众能支付的价格保证药物供应 ⑶正确的调剂处方 ⑷以准确的剂量,正确的方法和用药天数服用药物 ⑸确保药物安全有效

1997年修订后的合理用药标准

⑴药品正确无误 ⑵用药指征适宜 ⑶药物的疗效、安全性、适用性、使用 价格对病人适宜 ⑷剂量、用法与疗程妥当 ⑸用药对象适宜,无禁忌症,不良反应 小 ⑹药品调配及供给病人的药品信息准确 无误 ⑺病人遵医嘱情况良好

三、抗菌药物临床应用的 基本原则

抗菌药物临床应用的基本原则
? ?

2004年10月,卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部联* 布了《抗菌药物临床应用指导原则》(简称《指导原则》) 《指导原则》对指导我国临床抗菌药物的合理应用将产生深远 的影响:

-规范医疗机构的用药行为 -提高抗菌药物的治疗效果 -降低不良反应 -减缓细菌耐药性的产生 -提高医疗质量和医疗安全

行政干预 技术干预

抗菌药物治疗性应用的基本原则
1、诊断为细菌性感染者,方有指征应用抗菌药物 ? 2、尽早查明感染病原,根据病原种类及细菌药物敏 感试验结果选用抗菌药物 ? 3、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择 用药 ? 4、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类 及抗菌药物特点制订
?

根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、 病理情况制订抗菌药物治疗方案,包括抗菌药物的选 用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用 药等。

抗菌药物的联合应用明确指征
? ? ? ? ?

1.原菌尚未查明的严重感染,包括免疫缺陷者的严重 感染。 2.单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染, 2种或2种以上病原菌感染。 3.单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败 血症等重症感染。 4.需长程治疗,但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药 性的感染,如结核病、深部真菌病。 5.由于药物协同抗菌作用,联合用药时应将毒性大的 抗菌药物剂量减少,联合用药时宜选用具有协同或相 加抗菌作用的药物联合。

抗菌药物预防用药的合理使用

1

内儿科抗菌药物预防用药合理使用

2

外科抗菌药物预防用药合理使用

14

内科抗菌药物预防用药

综合病症或易发感染

预防用药指征 1.风湿热

一种/两种特定病原菌感染

2.流脑

3.鼠疫
4.伤寒 1.流脑 一定时间段内流行发生的感染 2.鼠疫 3.伤寒 特定人群高危状况下的病原体 重度腹水 感染 15

内科抗菌药物预防用药指征

综合病症或易发感染

预防用药指征 1.体温>38℃

2.周围血象 WBC>12×109/L N>80%
昏迷

3.呼吸道分泌物明显增多(喉头痰鸣) 4.有多器官功能衰竭 5.糖尿病酮症酸中毒 6.心肺复苏后

中性粒细胞减少症 重症肝炎

中性粒细胞<1×109/L 1.肝性脑病 2.重度腹水 3.长时间使用激素 16

内儿科不应常规预防性应用抗菌药物的情况

1.普通感冒

病毒性感染

2.流感
3.水痘 4.麻疹 1.应用肾上腺皮质激素 2.昏迷

其它

3.休克
4.中毒 5.心力衰竭

6.肿瘤
17

18

外科医生的困惑
★围手术期应用抗生素是预防哪些感染?

★什么情况下需要预防用抗生素?
★怎样选择预防用抗生素?

★什么时候开始用药?
★抗生素要用多长时间? ★是否需要联合用药?

19

围手术期抗菌药物预防用药目的

1

预防手术后切口感染

2

预防清洁-污染或污染手术手术部位感染

3

术后可能发生的全身性感染

20

外科手术切口分类与预防用药指征(一)

I类手术(清洁切口)
◆手术野为人体无菌部位,未进入炎症区;

未进入呼吸道, 消化

道和泌尿生殖道, 以及闭合性创伤手术(骨科手术)
◆并非所有清洁手术都需要预防用药 ◆大多数无需预防使用抗菌药(依靠无菌技术及细致的手术操作)

21

I类手术(清洁切口):需要预防使用抗菌药物的条件

1.手术范围大 2.出血多 3.手术时间长
4.手术涉及重要脏器 5.有异物植入 6.高龄(年龄?70) 7.糖尿病 8.恶性肿瘤 9.免疫缺陷者 10.营养不良者
22

外科手术切口分类与预防用药指征(二)

II类手术(清洁-污染切口)

胃肠道手术 口咽部手术 阴道手术 胆道手术 开放性骨折手术 创伤手术

全部需要预防使用抗菌药物

23

外科手术切口分类与预防用药指征(三)

新鲜开放性创伤手术 手术进入急性炎症但未化脓区域

手术中胃肠道内容物有明显溢出
III类手术(污染切口) 术中无菌技术有明显缺陷 手术中胆道体液大量溢出 手术中尿路体液大量溢出

全部需要预防使用抗菌药物

24

★不同类别切口的感染率有显著不同,据Cruse统计 清洁切口-------------1%

清洁-污染切口--------7%
污染切口-------------20% 严重污染-感染切口----40% ★切口分类是决定是否需要进行抗生素预防的重要依据

(一)手术预防用药---药物选择

1.青霉素类过敏反应多且严重,不主张预防用药

2.头孢类抗菌药物为首选,头孢二代(头孢呋辛-*衡型)对G+球 菌和G-杆菌都具有强效杀菌活性,适用清洁-污染手术的预防 但不推荐3、4代头胞用于预防用药 理由 : ◆对葡萄球菌不及1代头胞 ◆缺乏选择型抗菌谱(不主要针对外科感染细菌) ◆广泛使用产生耐药性 ◆价格昂贵
3.氨基苷类有耳肾毒性不主张预防用药 4.一般不用喹诺酮类药物,仅可用于泌尿系手术 5.大环内酯类属抑菌剂,一般不作为手术预防用药 6.糖肽类一般不作为手术预防用药,MRSA发生率高的医院进 行人工材料植入手术,可选用万古霉素或去甲万古霉素 7.碳青烯类不适用于手术预防用药 26

常见手术预防用抗菌药物表
手术名称 颅脑手术 抗菌药物选择 第一、二代头孢菌素;头孢曲松

颈部外科(含甲状腺)手术 第一代头孢菌素 经口咽部粘膜切口的大手术 第一代头孢菌素,可加用甲硝唑 乳腺手术 周围血管外科手术 胃十二指肠手术 阑尾手术 结、直肠手术 腹外疝手术 第一代头孢菌素 第一、二代头孢菌素 第一、二代头孢菌素 第二代头孢菌素或头孢噻肟;可加用甲硝唑 第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟;可 加用甲硝唑 第一代头孢菌素

28

手术名称 肝胆系统手术 心脏大血管手术 泌尿外科手术 一般骨科手术

抗菌药物选择 第二代头孢菌素,有反复感染史者可选头孢 曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦 第一、二代头孢菌素 第一、二代头孢菌素,环丙沙星 第一代头孢菌素

应用人工植入物的骨科手 术(骨折内固定术、脊柱 第一、二代头孢菌素,头孢曲松 融合术、关节置换术) 妇科手术 剖宫产 胸外科手术(食管、肺) 第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟; 涉及阴道时可加用甲硝唑 第一代头孢菌素 第一、二代头孢菌素,头孢曲松

29

(二)手术预防用药---给药时机

SSI发生过程:细菌(内源性,外源性)污染:早期容易清除 定植:细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖(不易清除) ▽ G-菌菌毛 ▽ G+菌胞壁上的磷壁酸 ▽细菌表面的糖蛋白和多糖复合物 ▽组织细胞表面的多糖丝状体 感染:细菌大量繁殖引起炎症 预防用药时机极为关键: ▽应赶在污染发生之前,“严阵以待” ▽过早给药无益,属无的放矢 ▽应在手术开始前20~30 min开始给药,保证在发生污染前血清 及组织 中药物已达到有效浓度 ▽应在手术室给药而不是在病房应召给药 30

(二)手术预防用药---给药时机

术前0.5-2小时内,或麻醉开始时首次给药(I类切 口手术术前未用术后用不如不用) 手术时间超过3小时,术中可给予第二剂(头孢曲松除外) 失血量大于1500ml,术中给予第二剂 剖宫产术,钳夹脐带后给药 结直肠手术前用抗菌药物准备肠道,应在手术前1天给,不宜连 用3天

31

(三)手术预防用药---给药剂量

★ 应参照原药品说明书(根据药物PK/PD特征)
★ 预防手术部位感染:一般治疗量即可(头曲3g----错)

33

(四)手术预防用药---给药频次

★ 应参照原药品说明书(根据药物PK/PD特征) ★ 时间依赖型 ★ 浓度依赖型

34

(五)手术预防用药---给药途径

★ 以静脉给药为主 ★ 肌注、口服给药---个体吸收差异性

---影响药物吸收的因素多
不提倡

35

(六)手术预防用药---溶媒选择

溶媒选择


0.9%氯化钠注射液

★ 葡萄糖注射液 ★ 葡萄糖氯化钠注射液 溶媒剂量
★ 溶媒剂量<100ml ★ 溶媒剂量=100ml ★ 溶媒剂量=500ml

36

(七)手术预防用药---联合用药

头孢菌素+甲硝唑 克林霉素+氨曲南 (磷霉素)

37

(八)手术预防用药---预防用药时间

Ⅰ类切口 Ⅱ类切口 Ⅲ类切口

一般不用药,少数可用药至24h内停药 需要用药,但24h内停药,少数可用药 至48h内 需要用药, 但24h~48h内停药,少数 可用药3~7天

参照《抗菌药物临床应用指导原则》制订

38

抗菌药物临床应用管理和专项 整治的成效,与促进药物的合理 使用利在当代,功在千秋!

39

四、抗菌药物临床应用的管理

抗菌药物实行分级管理
各医疗机构应结合本机构实际,根据抗菌药物特点、临 床疗效、细菌耐药、不良反应以及当地社会经济状况、 药品价格等因素,将抗菌药物分为非限制使用、限制使 用与特殊使用三类进行分级管理。

分级原则
1.非限制使用:经临床长期应用证明安全、有效,对 细菌耐药性影响较小,价格相对较低的抗菌药物。 2.限制使用:与非限制使用抗菌药物相比较,这类 药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等 某方面存在局限性,不宜作为非限制药物使用。 3.特殊使用:不良反应明显,不宜随意使用或临床 需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的 抗菌药物;新上市的抗菌药物;其疗效或安全性任何一 方面的临床资料尚较少,或并不优于现用药物者;药品 价格昂贵。

基层医疗机构抗菌药物分级管理目录
分类 青霉素类 青霉素Z 非限制使用品种 苯唑西林Z 限制使用品种 青霉素V(K、L) 氯唑西林Z

氨苄西林Z 哌拉西林Z 阿莫西林K、L、Y 青霉素类复方酶抑制剂 一代头孢 二代头孢 三代头孢 三代头孢酶抑制剂 氨基糖甙类 大环内酯类 林可霉素类 磺胺类 喹喏酮类 硝基呋喃类 四环素类 阿米卡星Z 庆大霉素Z 罗红霉素K 阿奇霉素K、L、Z 头孢曲松Z 头孢噻肟Z 头孢哌酮舒巴坦Z 头孢唑林Z 头孢拉定K 头孢氨苄K、L 头孢呋辛K、Z 头孢克洛K、L 阿莫西林克拉维酸钾K、Z

红霉素K、Z 琥乙红霉素K、L 林可霉素Z 复方磺胺甲恶唑K 吡哌酸K 呋喃妥因K 诺氟沙星K 氧氟沙星K、Z

克林霉素K、Z 磷霉素Z 磺胺嘧啶K 环丙沙星K、Z 柳氮磺吡啶K、S 左氧氟沙星K、Z

多西霉素K

硝咪唑类
抗真菌类

甲硝唑K、Z
制霉素K

替硝唑K、Z
氟康唑K 特比萘芬K

注:1、口服常释剂型“K”;颗粒剂型“L”;口服液体剂型“Y”;栓剂“S”;注射剂“Z”。 2、非限制使用品种为临床医师以上专业技术人员有处方权。 3、限制使用为科主任、主治医师及以上专业技术人员使用,经科主任同意。 4、基层医疗机构不配备特殊使用级抗菌药物。

五、基层抗菌药物的适应证

(一)、青霉素类抗生素
?

?

1. 青霉素:青霉素适用于溶血性链球菌、肺炎链球 菌、对青霉素敏感(不产青霉素酶)金葡菌等革兰阳 性球菌所致的感染,包括败血症、肺炎、脑膜炎、咽 炎、扁桃体炎、中耳炎、猩红热、丹毒等,也可用于 治疗草绿色链球菌和肠球菌心内膜炎,以及破伤风、 气性坏疽、炭疽、白喉、流行性脑脊髓膜炎、李斯特 菌病、鼠咬热、梅毒、淋病、雅司、回归热、钩端螺 旋体病、奋森咽峡炎、放线菌病等。青霉素尚可用于 风湿性心脏病或先天性心脏病患者进行某些操作或手 术时,预防心内膜炎发生。 青霉素V对酸稳定,可口服。抗菌作用较青霉素为差, 适用于敏感革兰阳性球菌引起的轻症感染。

?

?

?

?

2. 耐青霉素酶青霉素类:本类药物抗菌谱与青霉素相仿,但抗菌 作用较差,对青霉素酶稳定;因产酶而对青霉素耐药的葡萄球菌对 本类药物敏感,但甲氧西林耐药葡萄球菌对本类药物耐药。主要适 用于产青霉素酶的葡萄球菌(甲氧西林耐药者除外)感染,如败血 症、脑膜炎、呼吸道感染、软组织感染等;也可用于溶血性链球菌 或肺炎链球菌与耐青霉*咸亚蚓幕旌细腥尽5ゴ糠窝琢辞蚓 溶血性链球菌或青霉素敏感葡萄球菌感染则不宜采用。 3. 广谱青霉素类:氨苄西林与阿莫西林的抗菌谱较青霉素为广, 对部分革兰阴性杆菌(如流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、奇异变形杆 菌)亦具抗菌活性。对革兰阳性球菌作用与青霉素相仿。本类药物 适用于敏感细菌所致的呼吸道感染、尿路感染、胃肠道感染、皮肤 软组织感染、脑膜炎、败血症、心内膜炎等。氨苄西林为肠球菌感 染的首选用药。 哌拉西林对革兰阴性杆菌的抗菌谱*避形髁治悖咕饔靡苍 强。除对部分肠杆菌科细菌外,对铜绿假单胞菌亦有良好抗菌作用; 适用于肠杆菌科细菌及铜绿假单胞菌所致的呼吸道感染、尿路感染、 胆道感染、腹腔感染、皮肤软组织感染等。 本类药物均可为细菌产生的青霉素酶水解失活。

(二)、头孢菌素类抗生素
?

? ?

?

1. 第一代头孢菌素:注射剂主要适用于甲氧西林敏感葡萄球菌、溶血 性链球菌和肺炎链球菌所致的上、下呼吸道感染、皮肤软组织感染、尿 路感染、败血症、心内膜炎等;亦可用于流感嗜血杆菌、奇异变形杆菌、 大肠埃希菌敏感株所致的尿路感染以及肺炎等。头孢唑林常用于预防手 术后切口感染。 头孢拉定、头孢氨苄等口服剂的抗菌作用较头孢唑林为差,主要适用于 治疗敏感菌所致的轻症病例。 2.第二代头孢菌素:主要用于治疗甲氧西林敏感葡萄球菌、链球菌属、 肺炎链球菌等革兰阳性球菌,以及流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、奇异变 形杆菌等中的敏感株所致的呼吸道感染、尿路感染、皮肤软组织感染、 败血症、骨、关节感染和腹腔、盆腔感染。用于腹腔感染和盆腔感染时 需与抗厌氧菌药合用。头孢呋辛尚可用于对磺胺药、青霉素或氨苄西林 耐药的脑膜炎球菌、流感嗜血杆菌所致脑膜炎的治疗,也用于手术前预 防用药。 头孢克洛、头孢呋辛酯、头孢丙烯等口服剂,主要适用于上述感染中的 轻症病例。头孢呋辛酯口服尚可用于淋病奈瑟球菌(包括产青霉素酶及 非产青霉素酶菌株)所致单纯性淋菌性尿道炎、宫颈炎、直肠肛门感染。

?

?

?

?

3.第三代头孢菌素:适用于敏感肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌所致严重 感染,如下呼吸道感染、败血症、腹腔感染、肾盂肾炎和复杂性尿路感染、 盆腔炎性疾病、骨关节感染、复杂性皮肤软组织感染、中枢神经系统感染 等。治疗腹腔、盆腔感染时需与抗厌氧菌药如甲硝唑合用。本类药物对化 脓性链球菌、肺炎链球菌、甲氧西林敏感葡萄球菌所致的各种感染亦有效, 但并非首选用药。头孢他啶、头孢哌酮尚可用于铜绿假单胞菌所致的各种 感染。 第三代口服头孢菌素主要用于治疗敏感菌所致轻、中度感染,也可用于经 第三代头孢菌素注射剂治疗病情已基本好转后的病例;但需注意第三代口 服头孢菌素均不宜用于铜绿假单胞菌和其他非发酵菌的感染。 4.第四代头孢菌素:目前国内应用者为头孢吡肟。本药的抗菌谱和适应 证与第三代头孢菌素同,尚可用于对第三代头孢菌素耐药而对其敏感的产 气肠杆菌、阴沟肠杆菌、沙雷菌属等细菌感染,亦可用于中性粒细胞缺乏 伴发热患者的经验治疗。 所有头孢菌素类对甲氧西林耐药葡萄球菌和肠球菌属抗菌作用均差,故不 宜选用于治疗上述细菌所致感染。

(三)、氨基糖苷类抗生素
1. 中、重度肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌感染。 ? 2. 中、重度铜绿假单胞菌感染。治疗此类感染常需与 具有抗铜绿假单胞菌作用的β内酰胺类或其他抗生素 联合应用。 ? 3. 严*咸亚蚓虺η蚓腥局瘟频牧嫌靡┲ (非首选)。 ? 4. 庆大霉素亦可用于土拉菌病、鼠疫及布鲁菌病,后 者的治疗需与其他药物联合应用。
?

(四)、大环内酯类抗生素
1. 红霉素(含琥乙红霉素、依托红霉素)等沿用大环 内酯类: ? (1)作为青霉素过敏患者的替代药物,用于以下感染: ①β溶血性链球菌、肺炎链球菌中的敏感菌株所致的上、 下呼吸道感染;②敏感β溶血性链球菌引起的猩红热及 蜂窝织炎;③白喉及白喉带菌者。 ? (2)军团菌病。 ? (3)衣原体属、支原体属等所致的呼吸道及泌尿生殖 系统感染。 ? (4)其他:口腔感染、空肠弯曲菌肠炎、百日咳等。 ? 2. 大环内酯类新品种:除上述适应证外,阿奇霉素可 用于军团菌病,阿奇霉素尚可用于流感嗜血杆菌、卡他 莫拉菌所致的社区获得性呼吸道感染,与其他抗菌药物 联合用于鸟分枝杆菌复合群感染的治疗及预防。
?

(五)、林可霉素类及磷霉素抗生素
?
?

? ? ?

1. 林可霉素适用于敏感肺炎链球菌、其他链球菌属(肠 球菌属除外)及甲氧西林敏感金葡菌所致的各种感染。 2. 克林霉素适用于厌氧菌、肺炎链球菌、其他链球菌属 (肠球菌属除外)及敏感金葡菌所致的下呼吸道感染和 皮肤软组织感染;并常与其他抗菌药物联合用于腹腔感 染及盆腔感染。 两者的静脉制剂可用于上述感染中的较重患者。 3. 磷霉素口服剂:可用于治疗敏感大肠埃希菌等肠杆菌 科细菌和粪肠球菌所致急性单纯性膀胱炎和肠道感染。 4. 磷霉素钠注射剂:可用于治疗敏感金葡菌、凝固酶阴 性葡萄球菌(包括甲氧西林敏感及耐药株)和链球菌属、 流感嗜血杆菌、肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌所致呼吸 道感染、尿路感染、皮肤软组织感染等。治疗严重感染 时需加大治疗剂量并常须与其他抗菌药物联合应用,如 治疗甲氧西林耐药金葡菌重症感染时与万古霉素或去甲 万古霉素联合。

(六)、磺胺类抗生素
?

?

? ?

1. 全身应用的磺胺类药:本类药物适用于大肠埃希菌等敏感肠杆 菌科细菌引起的急性单纯性尿路感染;敏感流感嗜血杆菌、肺炎链 球菌和其他链球菌所致的中耳炎,脑膜炎奈瑟球菌所致的脑膜炎。 复方磺胺甲噁唑可治疗肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌所 致的呼吸道感染,流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和其他链球菌所致的 急性中耳炎,大肠埃希菌等敏感株引起的反复发作性、复杂性尿路 感染、伤寒和其他沙门菌属感染,卡氏肺孢菌肺炎,以及星形奴卡 菌病。复方磺胺嘧啶亦可作为脑膜炎奈瑟球菌脑膜炎的预防用药。 磺胺林与甲氧苄啶合用对间日疟及恶性疟原虫(包括对氯喹耐药者) 有效。磺胺多辛与乙胺嘧啶等抗疟药联合可用于氯喹耐药虫株所致 疟疾的治疗和预防。 磺胺类药不宜用于A组溶血性链球菌所致扁桃体炎或咽炎以及立克 次体病、支原体感染的治疗。 2. 局部应用磺胺类药:磺胺嘧啶银主要用于预防或治疗Ⅱ、Ⅲ度 烧伤继发创面细菌感染,如肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、金葡菌、 肠球菌属等引起的创面感染。醋酸磺胺米隆适用于烧伤或大面积创 伤后的铜绿假单胞菌感染。磺胺醋酰钠则用于治*崮ぱ住⑸逞鄣取 柳氮磺吡啶口服不易吸收,主要用于治疗溃疡性结肠炎。

(七)、喹喏酮类抗生素
?

?

? ? ?

?
?

1. 泌尿生殖系统感染:本类药物可用于肠杆菌科细菌和铜绿假单 胞菌等所致的尿路感染;细菌性前列腺炎、淋菌性和非淋菌性尿道 炎以及宫颈炎。诺氟沙星主要用于单纯性下尿路感染或肠道感染。 但应注意,目前国内尿路感染的主要病原菌大肠埃希菌中,耐药株 已达半数以上。 2. 呼吸道感染:环丙沙星、氧氟沙星等主要适用于肺炎克雷伯菌、 肠杆菌属、假单胞菌属等革兰阴性杆菌所致的下呼吸道感染。左氧 氟沙星、加替沙星、莫西沙星等可用于肺炎链球菌和溶血性链球菌 所致的急性咽炎和扁桃体炎、中耳炎等,及肺炎链球菌、支原体、 衣原体等所致社区获得性肺炎,此外亦可用于革兰阴性杆菌所致下 呼吸道感染。 3. 伤寒沙门菌感染:在成人患者中本类药物可作为首选。 4. 志贺菌属肠道感染。 5. 腹腔、胆道感染及盆腔感染:需与甲硝唑等抗厌氧菌药物合用。 6. 甲氧西林敏感葡萄球菌属感染。本类药物对甲氧西林耐药葡萄 球菌感染无效。 7. 部分品种可与其他药物联合应用,作为治疗耐药结核分枝杆菌 和其他分枝杆菌感染的二线用药。

(八)、硝基呋喃类抗生素
?

呋喃妥因:适用于大肠埃希菌、腐生葡萄球菌、肠球菌 属及克雷伯菌属等细菌敏感菌株所致的急性单纯性膀胱 炎;亦可用于预防尿路感染。

(九)、四环素类抗生素
?

?

?

1. 四环素作为首选或选用药物可用于下列疾病的治疗: (1)立克次体病,包括流行性斑疹伤寒、地方性斑疹伤 寒、洛矶山热、恙虫病、柯氏立克次体肺炎和Q热;(2) 支原体感染如支原体肺炎、解脲脲原体所致的尿道炎等; (3)衣原体属感染,包括肺炎衣原体肺炎、鹦鹉热、性 病淋巴肉芽肿及沙眼衣原体感染等;(4)回归热螺旋体 所致的回归热;(5)布鲁菌病(需与氨基糖苷类联合应 用);(6)霍乱;(7)土拉热杆菌所致的兔热病;(8) 鼠疫耶尔森菌所致的鼠疫。 2. 四环素类亦可用于对青霉素类抗生素过敏的破伤风、 气性坏疽、雅司、梅毒、淋病、非淋菌性尿道炎和钩端 螺旋体病的治疗。 3. 也可用于炎症反应显著痤疮的治疗。

(十)、硝咪唑类抗生素
?

? ? ?

1. 可用于各种需氧菌与厌氧菌的混合感染,包括腹腔感 染、盆腔感染、肺脓肿、脑脓肿等,但通常需与抗需氧 菌抗菌药物联合应用。 2. 口服可用于艰难梭菌所致的假膜性肠炎、幽门螺杆菌 所致的胃窦炎、牙周感染及加德纳菌阴道炎等。 3. 可用于肠道及肠外阿米巴病、阴道滴虫病、贾第虫病、 结肠小袋纤毛虫等寄生虫病的治疗。 4. 与其他抗菌药物联合,可用于某些盆腔、肠道及腹腔 等手术的预防用药。

(十一)、抗真菌类抗生素
1. 氟康唑适用于以下疾病的治疗。(1)念珠菌病:用 于治疗口咽部和食道念珠菌感染;播散性念珠菌病,包 括血流感染、腹膜炎、肺炎、尿路感染等;念珠菌阴道 炎;(2)隐球菌病:用于脑膜以外的隐球菌病;隐球菌 脑膜炎患者经两性霉素B联合氟胞嘧啶治疗病情好转后可 选用本药作为维持治疗药物;(3)球孢子菌病;(4) 芽生菌病、组织胞浆菌病。 ? 2.特比萘芬适应证 ? (1)甲真菌病。 ? (2)皮损广泛的浅表皮肤真菌感染,如体股癣、手足癣。 ? (3)头癣。 ? 3.制霉菌素 对白色念珠菌、隐球菌和滴虫有抑制作用, 用于治疗口腔、消化道、阴道和体表的真菌或滴虫感染
?

六、抗菌药物的合理选用 及案例分析

抗菌药物的合理选择

抗菌药物的 临床选择

1.根据药效学选择 2.根据药动学选择 3.根据不良反应选择 4.不同人群的选择 5.其他:药代动力学/ 药效动力学参数等

根据药效学选择

首先尽早查明感染病原,针对性用药
合理用药关键所在:

药敏结果与临 床疗效符合率在 80%左右

“尽早查明感染病原,根据病原种类及 细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物” 要求“有条件的医疗机构,住院病人 必须在开始抗菌治疗前,先留取相应标本, 立即送细菌培养,以尽早明确病原菌和药敏 结果;门诊病人可根据病情需要开展药敏工 作”。

品种选择

根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物
? 肺部感染 :肺炎球菌、流感杆菌,继发感染则常为大肠埃希 菌和铜绿假单胞杆菌所致 ? 泌尿系统感染:约80%为大肠埃希菌 ? 女性生殖系统感染:链球菌或厌氧菌 ? 肠道感染:大肠、沙门氏菌属和厌氧菌 ? 软组织损伤后的感染、疖、痈,及其扩散到骨、关节的感染: 金黄色葡萄球菌 ? 乳腺炎或乳腺脓肿:金黄色葡萄球菌

联合用药的适应证
1.单一药物不能控制的混合感染或严重感染:

? 需氧菌及厌氧菌混合感染 ? 胸腹部严重创伤并发的感染、胃肠穿孔后腹膜炎、 感染性心内膜炎或败血症等重症感染
2.病因未明又危及生命的严重感染: 先联合用药,待确诊后再调整用药 3.需长程治疗但易产生耐药性的感染: 如结核病、深部真菌病 4.提高药物的抗菌活性或降低毒副作用 如两性霉素B+氟胞嘧啶治疗隐球菌脑膜炎 5.一般药物不易渗透的感染部位: 中枢神经系统

抗菌药物对微生物作用方式
①繁殖期杀菌剂 β-内酰胺类、糖肽类、喹诺酮类 ②静止期杀菌剂 氨基苷类、多粘菌素类等 ③速效/繁殖期抑菌剂 大环内酯类、四环素类、氯霉素、林可霉素类 ④慢效/静止期抑菌剂 磺胺类

联合用药结果: Ⅰ①+②协同 Ⅱ①+③拮抗 Ⅲ①+④ 相加或无关 Ⅳ②+③相加或协同 Ⅴ②+④无关或相加 Ⅶ③+④相加

根据药代动力学选用

各种感染性疾病的病原、病理改变不同,各种抗菌药物 的药学参数不一,应综合制定给药方案 包括: 品种选择 给药剂量 给药次数 给药途径 用药疗程 联合用药

? 给药剂量 1 治疗重症感染~剂量宜较大 (剂量高限) 如败血症、感染性心内膜炎 等和抗菌药物不易达到的部 位感染(如CNS)

《临床药 理学》重 要理论
给药次数 根据药代动力学和药效 学相结合的原则给药给药间 隔以药物的3~4个t1/2为宜 β内酰胺类、红霉素、克 林霉素等消除半衰期短者, 应一日多次给药

2 治疗单纯性下尿路感染~较小 剂量(剂量低限)
多数药物尿药浓度远高于血 药浓度

氟喹诺酮类、氨基苷类等可 一日给药一-二次(重症感染者 例外)

给药途径
1 轻症感染~po

? 用药疗程

2

重症感染、全身性感染~ iv+po

3 避免局部应用抗菌药物 易引起过敏反应或导致 耐药菌产生

1 一般用至体温正常、症状消退 后72~96小时 2 严重感染:败血症、感染性心 内膜炎、化脓性脑膜炎、伤 寒、布鲁菌病、骨髓炎、深 部真菌病、结核病等 需较长的疗程方能彻底治 愈,并防止复发。

四、根据不良反应选用
抗菌药物的不良反应可分为A型和B型
类型 A型 B型

分类
剂量相关性 发现时间 发生频率 死亡率 给药方案调整

毒性反应、激发反应、 变态反应、特异性反 副作用 应
有 多在上市前 常见 低 减量或停药
(A、B型不良反应的特点)

无 多在上市后 少见 高 停药

抗菌药物的不良反应
抗菌药物 青霉素 头孢菌素 氨基糖苷类 过敏反应 肝毒性 ++++ + + + +++++ ++++ 肾毒性 *毒性 神经毒性

大环内酯类 四环素类

+ +

+ + +

注:++++,表示不良反应发生率较高,反应严重;+,表示不良反应发生率低, 反应较轻

抗菌药物的个性化给药原则

特殊生理状况
老年人

特殊病理状况

新生儿、儿童

肝功能减退 肾功能减退

孕妇和授乳妇

老年人抗菌药物使用
1. 老年人肾功能呈生理性减退,易 体内积蓄 可用正常治疗量的2/3~1/2。 2. 宜用毒性低、具杀菌作用的抗菌 药物 常用:β-内酰胺类 避免:氨基糖苷类 糖肽类

新生儿抗菌药物的使用
新生儿药物体内过程的特点:
①体内酶系统不成熟 影响药物的代谢灭活 ②肾脏发育不全 影响经肾排泄的药物 ③细胞外液容量较大 药物消除相对缓慢 ④血浆蛋白结合药物能力较弱 游离药物浓度高

原则:
①用药量宜适当减少; ②避免应用毒性明显的药物(见下页表) ③尽量避免肌注给药

抗 菌 药 物 治 疗 原 则

新生儿抗菌药物需要特别关注的不良反应
抗菌药物 磺胺药 喹诺酮类 四环素类 氨基糖苷类 不良反应 脑性核黄疸 软骨损害(动物) 齿及骨骼发育不良,牙 齿黄染 肾、耳毒性 发生机制 磺胺药替代胆红素与蛋白的结合位臵 不明 药物与钙络合沉积在牙齿和骨骼中 肾清除能力差,药物浓度个体差异大,致血 药浓度升高 新生儿红细胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶

磺胺药及呋喃 类

溶血性贫血

抗菌药物在孕妇中的应用
? 妊娠期药物体内过程的特点:
①血浆容量增大、肾血流增多、药物分布容积增大,给药剂量宜 略增; ②对某些药物的毒副作用较敏感; ③某些药物可通过胎盘,对胎儿产生不良反应

? 抗菌药物的应用原则:
①药物对母体和胎儿有一定毒性或影响应避免在妊娠过程中使 用; ②有至畸作用的药物在妊娠早期不宜应用; ③某些药物可引起新生儿严重不良反应,妊娠后期不宜用。

抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类
FDA分类 A. 在孕妇中研究证实无危险 性 B. 动物中研究无危险性,但人 类研究资料不充分,或对动物 有毒性,但人类研究无危险性 青霉素类 头孢菌素类 青霉素类+β内酰胺酶抑 制剂 红霉素 阿奇霉素 克林霉素 磷霉素 特比萘芬
甲硝唑 呋喃妥因

抗微生物药

C. 动物研究显示毒性,人体研 究资料不充分,但用药时可能 患者的受益大于危险性 D. 已证实对人类有危险性, 但仍可能受益多 X. 对人类致畸,危险性大于 受益

亚胺培南/西司他丁 氯霉素 克拉霉素 万古霉素 氨基糖苷类 奎宁

氟康唑 伊曲康唑 酮康唑 氟胞嘧啶

磺胺药/甲氧 苄啶 氟喹诺酮类

四环素类 乙硫异烟胺 利巴韦林

抗菌药物血胎盘屏障通透性
婴儿/母体血药浓 度比值*100% >50~100 30~50 药物 四环素、氯霉素、氟喹诺酮类、羧苄西林、 磺胺药、TMP、呋喃妥因 庆大霉素、链霉素、卡那霉素、二性霉素B、 普鲁卡因青霉素、青霉素、氨苄西林、头 孢哌酮、克林霉素 妥布霉素、阿米卡星、苯唑西林、头孢唑 啉、头孢曲松、红霉素碱 头孢噻吩、头孢拉丁

>10~30 ≤10

肝功能减退感染患者抗菌药物的应用
用药原则:避免使用或慎用具有肝毒性,或主要在肝内代谢、经肝胆系统排
泄、且血药浓度显著升高的抗菌药 抗菌药物
青霉素 头孢唑啉 头孢他啶 庆大霉素 妥布霉素 阿米卡星等氨基 糖苷类 万古霉素 去甲万古霉素 多粘菌素 氧氟沙星 左氧氟沙星 环丙沙星 诺氟沙星

应用注意
按原治疗量应用

哌拉西林 阿洛西林 美洛西林 羧苄西林
林可霉素 红霉素酯化物 四环素类 氯霉素 利福*

头孢噻吩 头孢噻肟 头孢曲松 头孢哌酮
培氟沙星 两性霉素B 酮康唑 咪康唑 特比萘芬 异烟肼*

红霉素 克林霉素

甲硝唑 氟罗沙星 氟胞嘧啶 伊曲康唑

严重肝病时减量慎 用

肝病时减量慎用 磺胺药 肝病时避免应用

抗菌药物在肾功能减退患者中的应 用
药的基本原则: ? ①尽量避免使用肾毒性抗菌药物,确有应用指证时, 必须调整给药方案; ? ②药物的体内过程,即药代动力学特点,检测血药浓 度,调整给药方案; ? ③抗菌药物经*透析或腹膜透析后可清除的程度

肾功能减退感染患者抗菌药物的应用
抗菌药物
红霉素、阿奇霉 素等大环内酯类 利福* 克林霉素 多西环素 氨苄西林 阿莫西林 哌拉西林 美洛西林 苯唑西林 头孢哌酮 头孢曲松 头孢噻肟 头孢哌酮/舒 巴坦 氨苄西林/舒巴坦 阿莫西林/克拉维酸 替卡西林/克拉维酸 哌拉西林/三唑巴坦 氯霉素 两性霉素 异烟肼 甲硝唑 伊曲康唑口 服液
磺胺甲噁唑 甲氧苄啶 氟康唑 吡嗪酰胺

应用注意
可应用,按原治 疗量或略减量

青霉素 羧苄西林 阿洛西林 头孢唑啉 头孢噻吩

头孢氨苄 头孢拉定 头孢呋辛 头孢西丁 头孢他啶

头孢唑肟 头孢吡肟 氨曲南 亚胺培南/西 司他丁 美罗培南

氧氟沙星 左氧氟沙星 加替沙星 环丙沙星

可应用,治疗量 需减少

庆大霉素 妥布霉素 奈替米星 阿米卡星 卡那霉素 链霉素 四环素 土霉素

万古霉素 去甲万古霉素 替考拉宁 氟胞嘧啶 伊曲康唑静脉注射 剂 呋喃妥因 萘啶酸 特比萘芬

避免使用,确有 指征应用者调整 给药方案

不宜选用

抗菌药物的四种分类
Ⅰ按化学结构分类
?β-内酰胺类:青霉素类、头孢菌素类 ?氨基苷类:庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素、西索米星、 奈替米星 ?大环内酯类:红霉素、罗红霉素、克拉霉素、阿齐霉素 ?糖肽类:万古霉素、去甲万古、替考拉宁/多肽:多粘 菌素类 ?四环素类:四环素、米诺环素 ?酰胺醇类:氯霉素 ?林可霉素类:林可、克林 ?喹诺酮类:吡哌酸、诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、 洛美沙星、左氧、莫西沙星 ?磺胺类:磺胺嘧啶、磺胺异恶唑、甲苄啶(TMP)

Ⅲ按抗菌谱分类
?主要作用于G+菌:青霉素类、大环内酯类、糖肽 类、林可霉素、杆菌肽等 ?主要作用于G-菌:氨基苷类及多粘霉素类 ?广谱抗菌药:头孢菌素类、广谱青霉素(氨苄、 羧苄、哌拉、阿莫)、喹诺酮类、四环素类、磺 胺类、利福*、氯霉素 ?抗真菌类:制霉菌素、二性霉素B、灰黄霉素、 酮康唑、咪康唑、氟康唑、伊曲康唑、卡泊芬净 ?抗结核杆菌类:异烟肼、利福*、乙胺丁醇、利 福喷丁、利福霉素等

抗菌药物按作用原理分类
①抑制细菌细胞壁合成类 青霉素类、头孢菌素类、万古霉素、磷 霉素和杆菌肽 ②抑制蛋白质合成类 氯霉素、林可霉素、大环内酯类、四环 素类、氨基苷类 ?抗代谢类 磺胺类及TMP ?影响胞浆膜通透性类 多粘菌素、制霉菌素等

抗菌药物对微生物作用方式

①繁殖期杀菌剂 β-内酰胺类、糖肽类、喹诺酮类 ②静止期杀菌剂 氨基苷类、多粘菌素类等 ③速效/繁殖期抑菌剂 大环内酯类、四环素类、氯霉素、林可霉素类 ④慢效/静止期抑菌剂 磺胺类

不同组织器官中抗 菌药物的分布

脑脊液中抗菌药物的浓度

? ①脑脊液中浓度较高的抗菌药有:甲硝唑、复方新诺 明、替硝唑、氟康唑。 ? ②炎症时脑脊液中浓度较高的抗菌药物有:青霉素G、 哌拉西林、头孢拉啶、头孢哌酮、头孢噻肟、头孢曲 松、头孢呋辛、阿莫西林、环丙沙星、氧氟沙星、阿 米卡星。

尿中浓度较高的抗菌药物

? ①一般情况下尿中浓度较高的抗菌药物有:青霉素类、 头孢菌素类(除头孢哌酮外)、氨基糖甙类、喹诺酮 类、呋喃类、四环素类、磺胺类。 ? ②碱性尿中活性增强的抗菌药有:氨基糖甙类、红霉 素、林可霉素、磺胺类。 ? ③酸性尿中活性增强的抗菌药有:青霉素类、头孢菌 素类、呋喃妥因、喹诺酮类、四环素类、抗菌增效剂。

骨组织中浓度较高的抗菌药物

? 林可霉素、环丙沙星

前列腺中浓度较高的抗菌药物

? 红霉素、强力霉素、复方新诺明、氟喹诺酮类、抗菌 增效剂、头孢二代、头孢三代。

乳汁中浓度较高的抗菌药物

? 氨苄青霉素、氨基糖甙类、红霉素、磺胺类、甲硝唑。

胆汁中浓度较高的抗菌药物
? 抗菌药物 胆汁浓度高于血浓度的倍数 氨苄青霉素 1~2 头孢曲松 10 强力霉素 10~20 红霉素 8~25 氧哌嗪青霉素 10~15 头孢唑啉 3 头孢哌酮 8~12 环丙沙星 8

抗菌药物在乳汁中的的浓度
? 抗菌药物乳汁浓度大于母体血清药物浓度50%者有: 阿米卡星、氨苄西林、克林霉素、红霉素、庆大霉素、 磺胺类。

时间依赖性抗菌药物
? 抗菌作用与同细菌接触时间密切相关 ? 该类药在大约4-5倍MIC时杀菌率处于饱和,更高的浓度 也 不 可 能 产 生 更 高 的 杀 菌 作 用 , 且 此 类 药 无 PAE 或 短 PAE,故药物浓度低于MIC时细菌即快速恢复生长。所 以要求给药间隔时间中血药浓度均高于MIC。因而对于半 衰期短的药物需多次给药方能达到要求。 ? 最好的疗效评价参数是:T>MIC ? 范围:β-内酰胺类、大环内酯类、甲氧苄啶/磺胺甲恶唑 ? 特点:无首次接触效应,当浓度低于MIC时,不能抑制细 菌生长,浓度达到MIC时,可有效地杀灭细菌,一次大剂 量给药是增加不良反应,不增加抗菌效应。

延长时间依赖性抗菌药物*浓度方法
? ?采用延长其排出的药物 ?低剂量多次给药 ?持续静脉给药 ?选用长半衰期而作用相等的β-内酰胺 类抗生素 ?先静滴后口服同类抗生素,作序贯治疗

浓度依赖性抗菌药物
? 影响其疗效的主要是药物的浓度,而与其作用时间关 系不密切。对于此类药物在一定范围内可通过提高浓 度来提高疗效,但超出一定范围可增加对机体的毒性 反应。 ? 范围:氨基糖甙类、喹诺酮类 ? 氨基糖苷类抗生素为浓度依赖性抗生素,一日给药一 次,不仅疗效与一日2 ~3次静点疗效相同,而且耳 肾毒性也有所减轻,这是因为肾脏的皮质和内耳的淋 巴液中的药物积聚量较小有关。6岁以上可选用氨基 糖苷类抗生素

案例分析

实例一:男性患者,72岁,慢性前列腺炎
? 处方:0.9氯化钠100ml,氨苄西林舒巴坦3.0g, 静滴,一天两次

? 用药分析:氨苄西林舒巴坦主要用于耐青霉素酶的金 葡萄菌感染,对以革兰氏阴性菌感染为主的慢性前例 腺炎作用差,而且其不能透过前列腺包膜,在前列腺 组织中药物浓度低,不宜于前列腺炎的治疗。宜选用 针对革兰氏阴性菌为主的敏感抗菌药物且能穿透前列 腺包膜的氟喹诺酮药、阿奇霉素等药治疗。左氧氟沙 星常首选

实例二:男性患者,47岁,面部肿块切除术
? 处方:0.9%氯化钠100ml,头孢曲松2.0g,静滴,一天一 次,术前30分钟。 ? 术后:0.9%氯化钠100ml,头孢曲松2.0,静滴,一天一次, 0.9%氯化钠100ml,克林霉素0.6,静滴,一天两次。 ? 用药分析:头颈部皮肤软组织手术,主要感染病原菌是金黄色 葡萄球菌,宜选用对葡萄球菌杀菌活性最强的一代头孢如头孢 唑啉1.0g,术前30分钟静滴,预防手术切口感染。三代头孢 中头孢曲松为广谱抗菌药,侧重于革兰氏阴性菌感染,对金葡 萄作用差,选用抗生*鸬闫撸蛔阋栽し澜鹌咸迅腥荆 而易产生耐药性,增加不良反应。克林霉素为抑菌剂,围手术 期用药宜选用杀菌剂。克林霉素仅用于患者对青霉素、头孢菌 素过敏时才针对革兰阳性菌、厌氧菌选用。

实例三:男性患者,68岁, 慢性肾功能不全并肺部感染
? 处方:0.9%氯化钠100ml,头孢他定3.0g,静滴,一 天两次

? 用药分析:头孢他定在体内几乎不发生代谢,以原形以肾 排泄,尿中浓度高,对肾脏有一定的毒性,对65岁以上老 年患者日剂量不超过3.0g。患者为68岁老年为肾功能不 全患者,应根据血肌酐进行剂量调剂或延长给药间隔,或 选用肝胆双通道排泄的无肾毒性的第三代头孢药物为妥。 如头孢曲松2.0g静滴,一天一次。该药半衰期长,一天一 次即可。且经肝肾双通道排泄,肾功能不全则通过胆道清 除增加,对肾功能无影响,同时*透析不会降低该药血 药浓度,对治疗无影响。

实例四:男性患者,42岁,急性细菌性中耳炎
? 处方:0.9%生理盐水500ml,氨苄青霉素6.0g,静滴,一 天一次

? 用药分析:氨苄青霉素半衰期短,为时间依赖性抗生素, 一天一次给药根本无法满足抗菌要求,反而易引起耐药菌 产生。其杀菌效果主要取决于血药浓度超过最低抑菌浓度 (MIC)的时间,使其24小时内血药浓度高于致病菌MIC 至少60%的时间,或者一个给药间隔期内超过MIC时间必 须大于40%-50%,方可达到良好的杀菌效果。此类抗菌药 物无抗菌后效应(PAE),其用药原则是将时间间隔缩短, 而不必每次大剂量给药,当血药浓度达到MIC4-5倍时,再 增大药物剂量,抗菌效力并不增加,反而增大其毒副作用。 一般3-4个半衰期给药一次,日剂量分3-4次给药。宜0.9% 氨 化 钠 1 0 0 m l , 氨 苄 青 霉 素 2.0g,静滴,一天三次。

实例五:女性患者,65岁,支气管炎
? 处方:5%葡萄糖250ml,阿奇霉素0.5,静滴,一天 一次,0.9%氯化钠250ml,克林霉素0.6,静滴,一 天两次。 ? 用药分析:阿奇霉素与克林霉素同作用于细菌核糖体 50s亚基,干扰细菌蛋白质合成。两药使用靶部位相同, 联用产生药理拮抗作用。不宜同用,用其一即可

实例六:女性患者,46岁,肺部感染、荨麻疹
? 处方:0.9%氯化钠100ml,头孢曲松2.0g,静滴, 一天一次,10%葡萄糖100ml,葡萄糖酸钙20ml, 静滴,一天一次。 ? 用药分析:头孢曲松与钙离子生成头孢曲松钙沉淀。由 于头孢曲松具有良好通透性,在肝、胆、脑内、肾组织 中浓度高,使头孢曲松钙沉积于上述重要器官引起结石、 血栓栓塞形成而导致严重不良反应的发生。处理换用其 它敏感抗菌药物治疗。或停用钙制剂,改用其它抗过敏 药物。

实例七:新生儿,20天,流行性脑膜炎
? 处方:0.9%氯化钠50ml,头孢曲松0.3g,静滴,一 天一次,复方新诺明0.1口服,一天两次

? 用药分析:头孢曲松、磺胺类药易透过血脑屏障,在脑 膜中血药浓度高,适于脑膜炎的治疗。但由于两者血浆 蛋白结合力高,在新生儿体内与胆红素竞争蛋白结合, 使游离胆红素明显升高,胆红素透过血脑屏障进入中枢 引起核黄疸。停用上述药物,对新生儿脑膜炎的治疗宜 选用头孢噻肟。

实例八:
? 患者女,38岁,左侧乳房胀痛,乳头溢液,月经不规 则,月经量减少,诊断为乳腺增生,给予手术治疗。 11月15日手术切除部分乳腺组织,11月14日使用头 孢呋辛注射液,每次1.5克,每天2次,加入到0.9% 氯化钠注射液中静脉滴注,11月25日停止用药。

? 用药分析:该患者患有乳腺增生,无感染存在,其手术 切口属于I类切口,为洁净无污染手术,竟然使用抗菌 药物11天,用药明显太长。

实例九:
? 患者男,45岁,3年来胸闷、心悸、怕热、多汗、失眠、 乏力,颈部不时有疼痛感,检查确诊为甲状腺囊肿,需 要手术治疗。术前使用左氧氟沙星注射液0.2克(100 毫升)静脉注射,以预防感染。 ? 用药分析:该患者患有甲状腺囊肿,没有感染存在,行 甲状腺次全切手术。该手术切口分类为I类切口,不应 使用左氧氟沙星注射液预防感染,因为该药属于喹诺酮 类抗菌药物。

实例十:
? 患儿男性25天,临床诊断:化脓性脑膜炎;新生儿高胆红素血症 ? 处方:维生素K1 3毫克 静脉点滴 每天一次; 10%葡萄糖 50毫升+头孢曲松0.4克 静脉点滴 每天一次; 20%甘露醇 150毫升 静脉点滴 每8小时一次。 ? 分析:化脓性脑膜炎是小儿时期常见的由化脓性细菌引起的中枢神 经系统急性感染性疾病,常见致病菌有脑膜炎双球菌、流感嗜血杆 菌、肺炎链球菌。头孢曲松由于对上述病原菌均有良好的杀菌作用, 可以通过血脑屏障,半衰期较长,在脑脊液中可达到有效血药浓度。 但是头孢曲松蛋白结合率较高(80-90%),体外研究表明头孢 曲松能够取代胆红素与血清蛋白结合,可导致新生儿出现胆红素脑 病。因此患有高胆红素血症的新生儿应避免选用此药。头孢噻肟作 用机制与头孢曲松相似,在脑膜炎患者脑中可达到有效浓度,蛋白 结合率仅为30-50%,因此可作为头孢曲松的替代用药用于该患 儿。

实例十一:
? 患者女性,58岁,临床诊断:急性胃肠炎、癫痫 ? 处方:左氧氟沙星片0.1克*12片*2盒,0.2克,一日2次,口服 蒙脱石散3.0克*10袋,3.0克,一日3次,口服 口服双歧杆菌活菌胶囊0.35克*10粒*2盒,0.35克,一 日3次,口服 ? 分析:1、抗菌药遴选药物不适宜。《抗菌药物临床应用指导原则》 及左氧氟沙星片药品说明书均有对肾功能不全者、老年患者和神经 系统疾病患者应慎用或在严格监护下使用的警示语,该患者有癫痫 病史,一般不宜选用对中枢神经系统有影响的药物。 ? 2、联用药物不适宜。蒙脱石散为肠黏膜保护剂,能吸附病原体和 毒素,阻止病原微生物的攻击;而口服双歧杆菌活菌胶囊有助于恢 复肠道正常菌群的*衡,所以两者同时服用会导致双歧杆菌活菌被 吸附后与粪便共同排出体外,如欲合用最好相隔2个小时以上。并 且抗菌药物与双歧杆菌活菌胶囊不可同服,以防抗菌药物将活菌制 剂灭活,影响药效。

七、我院药剂工作考核标准

八、麻醉药品管理规范使用

门诊病人开具
? 1、癌症、中、重度疼痛患者需长期使用麻醉药品者,科主任要亲 自诊查患者,建立相应的病历,要求其签署《知情同意书》,并持 相关资料到医务部办理癌症病人诊断证明书,然后凭此证进行开药 和取药,医师需将诊断证明书上的编号写在处方的右上角,处方各 项目应填写齐全以便药师审方和发药。每3个月复诊或随诊一次。 ? 2、除有诊断证明书以外,麻醉药品注射剂仅限于医院内使用。 ? 3、为门( 急)诊患者开具的麻醉药品注射剂,每张处方为一次 常用量;控缓释制剂,每张处方不得超过7日常用量;其他剂型, 每张处方不得超过3日常用量。 ? 4、门(急)诊有诊断证明书的患者,开具麻醉药品注射剂(一般 为吗啡),每张处方不得超过3日常用量(原则上每张处方不超过 5支);控缓释制剂,每张处方不得超过15日常用量;其他剂型, 每张处方不得超过7日常用量。

住院病人开具
? 住院病人麻醉药品应逐日开具,每张处方为1日常用量。

特别加强管制的麻醉药品
? 盐酸哌替啶,无论何种病人使用,均为一次常用量,仅 限于医院内使用,不准带出院外使用。 ? 所有麻醉药品和一类精神药品,使用时需认真填写《麻 醉药品和一类精神药品使用登记本》,安瓿交回药房。

谢 谢!
2012.8


相关推荐

最新更新

猜你喜欢